Zwangsstörungen:
Kognitive Verhaltenstherapie

Dr-Elze.de Dr. Elze

Die Kognitiv-behaviorale Therapie (“Kognitive Verhaltenstherapie”) hat sich als ein wichtiges Element in der Behandlung der Zwangsstörungen erwiesen. Neben Psychoedukation, Zwangsprotokollen, Funktionsanalyse, kognitivem Umstrukturieren etc. hat sich insbesondere die Expositionstherapie als wirksam bewiesen.

Psychoedukation

Ein wichtiger Baustein in der Therapie der Zwangsstörungen ist zunächst die “Psychoedukation”. Die Betroffenen (und wenn möglich auch ihre Angehörigen) sollten darüber aufgeklärt werden, was ein “Zwang” überhaupt ist, woher die Zwänge kommen und wie Zwänge behandelt werden.

Die Psychoedukation ist gerade bei Zwangsstörungen besonders wichtig, da Zwänge häufig sehr schambesetzt sind und die Betroffenen häufig versuchen, ihre Zwänge zu verbergen.

Bei ausgeprägten Zwängen kommt es häufig vor, dass die Betroffenen ihre Angehörigen mit in ihr Zwangsgebäude einbinden und ihnen bestimmte Aufgaben übertragen. Deswegen sollten wenn möglich auch die Angehörigen durch den Betroffenen und/oder seinen Therapeuten über diese schwere Erkrankung aufgeklärt werden.

Normal Obsessions

Jeder Mensch hat immer wieder auch sich aufdrängende Gedanken (“Normal Obsessions”). Aus diesen Gedanken entsteht normalerweise keine Zwangstörung, weil sie keine Ängste auslösen und deswegen auch keine Neutralisierung erforderlich machen.

Der gesunde Umgang mit diesen Gedanken besteht darin, die Gedanken nicht zu bewerten sondern sie zu ignorieren (“Internale Löschung”).

Die Zwangserkrankten erleben ihre Gedanken jedoch häufig als sehr bedrohlich oder angstauslösend. Diese emotionale (“affektive”) Bewertung der aufdrängenden Gedanken kann dazu führen, dass die Betroffenen in den Druck geraten, ihre Gedanken durch die Zwänge zu “neutralisieren”. Da diese “Neutralisierung” der Gedanken zumindest kurzfristig eine Reduktion der Anspannung bringt, kann sich hieraus ein “Lerneffekt” entwickeln, der schließlich in eine Zwangsstörung münden kann.

Suchteffekt

Da die Betroffenen häufig eine Erleichterung ihrer Angst oder Unruhe erreichen, wenn sie ihren Zwang ausführen, werden Zwänge zunächst oft als eine (unbewusst) hilfreiche Strategien im Umgang mit den Sorgen und Befürchtungen erlebt.

Die Zwänge verlieren aber diese Funktion meistens im Verlauf, wodurch eine Art Suchteffekt entstehen kann. Die Betroffenen müssen dann “immer mehr” desselben Zwanges durchführen, also zum Beispiel immer länger und komplizierter Händewaschen, oder immer kompliziertere neue Zwänge entwickeln. Deswegen ist es wichtig, dass die Betroffenen zwischen den kurzfristigen (oft positiven) und langfristigen (negativen) Konsequenzen der Zwänge unterscheiden lernen.

Thought-Action-Fusion

Viele Betroffenen setzen ihr Denken gleichbedeutend mit Handeln (“Wenn ich nur an etwas bestimmtes denke, dann wird ... passieren!.”), die sogenannte “Thought-Action-Fusion”. Diese “magische” Verknüpfung muss mit den Betroffenen überprüft und wenn möglich aufgelöst werden.

Für die Betroffenen ist wichtig, dass sie wieder zwischen aufdringlichen Gedanken, die potentiell bedrohlich sind (und die jeder Mensch hat), und der Bewertung dieser Gedanken als tatsächlich bedrohliche und moralisch verwerfliche Gedanken, die unbedingt neutralisiert werden müssen, unterscheiden können. Auch sollten die Betroffenen prüfen, ob die Häufigkeit oder die Folgen der von ihnen “befürchteten” Katastrophe wirklich in dem von ihnen befürchteten Umfang realistisch sind.

Emotionale Distanzierung

Die Psychoedukation soll den Betroffenen auch bei der emotionalen Distanzierung helfen, indem sie lernen, dass die Zwangsimpulse Ausdruck einer psychischen Erkrankung sind (gegen die auch therapeutisch angegangen werden kann) und nicht etwa ein “Zeichen, dass ich verrückt werde...”, wie viele Betroffenen insgeheim befürchten.

Zwangsprotokolle

Ein wichtiges Therapieelement sind die Zwangsprotokolle. Die Betroffenen dokumentieren darin die bei ihnen auftretenden Zwänge und die mit diesen verbundenen Befürchtungen und Konsequenzen, um diese im Anschluss mit ihrem Therapeuten / ihrer Therapeutin zu analysieren und alternative Denk- und Verhaltensweisen zu entwickeln.

Funktionsanalyse

In der Funktionsanalyse erarbeiten die Betroffenen zusammen mit ihrem Psychotherapeuten bzw. ihrer Psychotherapeutin, welche Funktion die Zwänge erfüllen. Wichtig ist dabei herauszuarbeiten, welche Bedürfnisse die Betroffenen durch den Zwang erfüllen, also z.B. den Wunsch nach Sicherheit.

Zwangshierarchie

Die Betroffenen erarbeiten zusammen mit ihren Therapeuten eine sogenannte Zwangshierarchie. Dies ist eine “Rangliste”, in der die Zwänge je nach Grad der ausgelösten Unruhe eingeteilt werden. Die Zwangshierarchie ist wichtig für die Durchführung der Zwangsexpositionen (siehe unten).

Alternativverhalten

Die Therapeuten erarbeiten mit den Betroffenen ein gesünderes Alternativverhalten. Dies ist wichtig, da die Zwänge ja oft im Hintergrund eine ganz sinnvolles Ziel haben, zum Beispiel die Gesundheit der Familie zu erhalten oder die Kontrolle über schwierige Situationen zu behalten. Nur leider sind die Zwänge meistens diesem - eigentlich wichtigen - Ziel langfristig nicht zuträglich, sondern können es stattdessen sogar negativ beeinflussen.

Expositionen

Nahezu das wichtigste (und für Betroffene und Therapeuten anstrengendste) Behandlungselement in der Therapie der Zwangsstörungen sind die Expositionen. In der Behandlung der Zwänge hat sich dazu die sogenannte Technik der graduierten Exposition mit Reaktionsmanagement etabliert. In dieser versuchen die Betroffenen, sich - zunächst zusammen mit ihren Therapeuten und später auch eigenständig - ihren Zwangsimpulsen “auszusetzen” (zu “exponieren”).

Das Ziel der Expositionen ist, dass die Betroffenen wieder erlernen, wie sie die aufkommenden Gefühle (wie z.B. Angst und Hilflosigkeit), Gedanken (z.B. Sorgen und Schuldvorwürfe) und Körperreaktionen (z.B. Anspannung, Schwindel) auch ohne die Durchführung der Zwänge (über-)leben können.

Vor der Durchführung der Expositionen wird zunächst anhand der Zwangshierarchie (siehe oben) für die erste Exposition eine Situation im mittleren Anspannungsbereich bei einer Intensität von ca. 40 bis 50% ausgewählt (deswegen “graduierte” Exposition, im Gegensatz zum sogenannten “Flooding”, bei dem mit der schwersten Situation begonnen wird). Vor der Exposition erfragt der Therapeut / die Therapeutin die Grundanspannung des Betroffenen auf einer Skala von 0 bis 100. Die Betroffenen versuchen dann mit Unterstützung durch die Therapeuten, das im Vorfeld erarbeitete neue, zwangsfreie Verhalten in dieser Situation umzusetzen und keine Zwänge oder Rituale einzusetzen.

Wichtig ist, dass die Betroffenen in der Exposition ihre Anspannung direkt erleben und nicht nur “aushalten”, denn nur so können sie wieder erlernen, dass sie selbst die Kontrolle über ihre emotionalen, gedanklichen und körperlichen Reaktionen haben (deswegen “Reaktionsmanagement”). Nach Überschreitung des Spannungshöhepunktes klingt die Anspannung häufig von selbst ab. Die Expositionen sollten so oft wiederholt werden, bis alle Zwänge ausreichend überwunden sind.

Falls die Anspannung auch während einer längeren Exposition nicht von alleine absinkt, kann es sein, dass die Betroffenen Vermeidung einsetzen, dies meistens nicht aus Absicht, oft sogar, ohne es zunächst selbst zu bemerken. Mögliche Vermeidungsstrategien sind:

• Gedankliche (kognitive) Vermeidung: Zum Beispiel “Der Therapeut ist ja dabei...”, “Es ist ja gar nicht so schlimm...”, “Mir wird schon nichts passieren...”, “Ich habe ja meine Notfall-Tropfen dabei...”.
  
  
• Inhaltliche Vermeidung: Zum Beispiel Türklinke nur mit dem Taschentuch oder nur mit einigen Fingern statt mit der ganzen Hand anfassen.
  
  
• Absichtliche oder unabsichtliche Täuschung der Therapeuten: Zum Beispiel durch Verschweigen der schwerwiegendsten oder “peinlichsten” Zwänge.
  
  
• Vermeidung durch Alkohol, Medikamente o.ä.: Zum Beispiel vor der Exposition Beruhigungsmittel oder “Notfall-Tropfen” nehmen.
  
  
• Emotionale Vermeidung: Zum Beispiel unangenehme Gefühle nur “aushalten” statt sie zu erleben.
• Zeitliche oder inhaltliche Verschiebung: Zum Beispiel die Zwangshandlung später nachholen oder die Anspannung durch andere Zwänge abbauen.
  
  
• Vermeidung durch Abgabe der Verantwortung: “Wenn doch etwas passiert, ist der Therapeut ja dabei...”, “Der Therapeut wird den Herd schon nicht anlassen...”.
  
  
• Vermeidung durch Verweigerung oder Abbruch: Zum Beispiel den Termin für die Exposition “vergessen”.
  
  

Das kurzfristige Ziel der Exposition ist eine Reduktion der Anspannung um mindestens 30 Intensitätspunkte. Langfristige Ziele sind u.a. das Erlernen des gesunden, zwangsfreien Verhaltens und damit der Abbau der Zwänge und der Wiedergewinn der Lebensqualität.

Entkatastrophisierung und Realitätskontrolle

Im Rahmen der Entkatastrophisierung und Realitätskontrolle erarbeiten die Betroffenen zusammen mit ihren Therapeuten, wie wahrscheinlich die von ihnen befürchteten Konsequenzen wirklich eintreten.

Paar- und Familientherapie

Genauso wie die Betroffenen selbst, sind häufig auch ihre Angehörigen von den Dimensionen der Zwangserkrankungen überwältigt. Die Reaktionen der Angehörigen können dann von Rat- und Hilflosigkeit bis hin zu Unverständnis und Aggressivität reichen.

Insbesondere bei schweren Zwangserkrankungen kommt es auch häufig vor, dass die Betroffenen ihre Angehörigen mit in ihre Zwangsgebäude einbeziehen, indem sie z.B. ihren Angehörigen bestimmte Aufgaben übertragen (wie z.B. die Haustür noch einmal nachzukontrollieren), indem sie die Angehörigen in ihre gedankliche Vermeidung einbeziehen (“...meine Frau wird schon aufgepasst haben...”) oder indem die Angst und Sorge um die Angehörigen ein Auslöser für die Zwangshandlung wird (“...ich muss den Schlüssel anfassen, damit meiner Mutter nichts passiert...”).

Aufgrund dieser engen Einbindung der Angehörigen in die Zwangserkrankung und die zunächst für “Nicht-Fachleute” wenig nachvollziehbare Psychopathologie, ist gerade bei Zwangserkrankungen die Einbeziehung der Angehörigen im Rahmen von Paar- und Familiengesprächen sehr wichtig.

Da die Erkrankung für die Betroffenen sehr schambesetzt sein kann, ist es oft hilfreich, wenn die Angehörigen Informationen über die Erkrankung “von einem Arzt” erhalten, und der Betroffene dadurch sozusagen eine glaubhafte “wissenschaftliche Erklärung” für seine Symptomatik bekommen kann. Im Sinne der emotionalen Distanzierung kann alleine die Information über das Krankheitsbild und über die Zusammenhänge zwischen neurobiologischen Veränderungen und psychischen Symptomen die zum Teil erhebliche emotionale Belastungen der Betroffenen und Angehörigen häufig bereits deutlich verbessern.

Die Angehörigen sollten auch deswegen in die Therapie mit einbezogen werden, damit sie in der Expositionsphase Verständnis für die Betroffenen haben - und damit vorgebeugt ist, dass die Angehörigen nicht aus falsch verstandener “Unterstützung” heraus den Betroffenen während der Exposition die wichtigen schweren Übungen “abnehme” (“...lass mich mal helfen...”).

Weiterlesen: Was können Angehörige bei Zwängen tun?

Kognitiv-behaviorale Therapie von Zwangsgedanken

In der Therapie der Zwangsgedanken wird zunächst unterschieden, ob die Zwangsgedanken einen so genannten Stimulus-Charakter oder einen Reaktions-Charakter haben.

Zwangsgedanken mit Stimulus-Charakter zeichnen sich dadurch aus, dass sie bei den Betroffenen zu einem Anstieg der Anspannung führen. Häufig haben diese Gedanken einen Warn- oder Befehlscharakter wie z.B. “Ich könnte / muss meinen Angehörigen verletzen!”. In den meisten Fällen sind diese Gedanken für die Betroffenen so angstbesetzt, dass sie “nicht zu Ende gedacht” werden. In der Therapie ist es deswegen wichtig, dass die Betroffenen zusammen mit ihren Therapeuten daran arbeiten, diese aversiven Gedanken auch wirklich bis zum Ende zu denken, damit die Betroffenen (wieder) Erlernen, dass ihr Denken nicht gleichbedeutend mit Handeln ist.

Zwangsgedanken mit Reaktionscharakter, auch Mentale Zwangshandlungen genannt, werden demgegenüber von den Betroffenen (bewusst oder unbewusst) zur Reduktion ihrer Anspannung eingesetzt. Diese Gedanken sollen vorrangig andere bedrohliche (Zwangs-)Gedanken bzw. Impulse neutralisieren oder ungeschehen machen. Ziel in der Therapie ist deswegen, dass die Betroffenen erlernen, wie sie mit den “bedrohlichen” Gedanken und Impulsen umgehen können, ohne dass sie die Zwangsgedanken einsetzen müssen.

Weiterlesen: Wie kann ich Zwangsgedanken loswerden?

Autoren des Artikels: Dr. Sandra Elze & Dr. Michael Elze